门头沟城建建筑有限责任公司“11.2”事故
门头沟城建建筑有限责任公司
“11·2”事故
发生时间：2011年11月2日13时许
发生地点：门头沟区棚户区改造工程石门营B1地块
事故类别：高处坠落
伤亡情况：死亡2人
一、事故简介
2011年11月2日，门头沟区采空棚户区改造工程石门营B1地块定向安置房项目4#楼外挂卸料平台在装料过程中，发生一起高处坠落事故，造成2人死亡。
门头沟区采空棚户区改造石门营B1地块定向安置房项目总包单位为北京京西建设集团有限责任公司（以下简称京西集团），承建单位为北京门头沟城建建筑有限责任公司（以下简称城建公司），劳务单位为四川省仪陇县兴都劳务开发有限责任公司（以下简称四川兴都劳务公司），监理单位为北京兴油工程项目管理有限公司（以下简称兴油监理公司） 。
门头沟区采空棚户区改造石门营定向安置房项目分为B1、B2、B3、B4四个地块，其中B1和B4地块的中标单位是京西集团。京西集团中标后，将B1地块7幢楼及地下车库工程交由给城建公司负责组织施工。城建公司为京西集团下属子公司，具有独立法人资格。此项工程于2010年7月28日开工建设。
京西集团成立了石门营棚改项目总项目部，项目经理刘××，技术负责人梁××；城建公司成立了B1地块分项目部，项目经理郝××，生产经理李××，技术负责人李×1。死者雷××、何××为四川兴都劳务公司雇佣的施工人员。
2011年11月2日12时许，四川兴都劳务公司安全员罗××派架子工邓××到B1-4#楼13层安装外挂卸料平台。邓××安装时先将12层的卸料平台固定到塔吊上，然后将13层固定卸料平台用的穿墙螺栓拆下。随后塔吊将平台提升到13层，邓××到14层安装固定平台的穿墙螺栓，穿墙螺栓共4个，东西各2个。其中：西侧2个穿墙螺栓在正面窗台外墙右边呈水平放置，钢丝绳与穿墙螺栓顺直方向连接；东侧1个穿墙螺栓在侧面墙上呈直角方向放置，钢丝绳与穿墙螺栓垂直方向连接；另一个穿墙螺栓固定在14层窗梁上，钢丝绳与穿墙螺栓顺直方向连接，向下角度约为45°。
12时40分许，罗××让木工班班长吴××派人到4#楼倒料，吴××让班长贾××派人去倒料。贾××安排雷××、何××等8人到4#楼14层倒料。13时许，雷××、何××站在卸料平台上码放木料时（卸料平台限重1吨，当时码放2-4米长5*10cm木方约50-60根，约重300余公斤），东侧2个穿墙螺栓突然断裂，导致卸料平台倾覆，2人从13层楼直接坠落到地面。何××当场死亡，雷××经120抢救无效后死亡。
二、事故原因
（一）直接原因
1.穿墙螺栓位置安装不正确。现场勘查发现，事发时东侧断裂的两根穿墙螺栓中其中一根，安装在B1-4#楼14层侧面墙上呈直角方向放置，连接卸料平台的钢丝绳与穿墙螺栓呈垂直方向连接。穿墙螺栓安装位置与城建公司项目部制定的《门头沟区采空棚户区改造石门营B1地块定向安置房工程悬调式卸料平台施工方案》（以下简称“卸料平台施工方案”）示意图所要求的不一致，钢丝绳与穿墙螺栓垂直方向连接，导致穿墙螺栓受力发生变化，由拉力变为剪切力，同时造成穿墙螺栓承载能力严重下降，且断裂的两根穿墙螺栓从2011年4月购买后在安装B1-4#楼1-13层使用卸料平台过程中一直重复使用。因此，穿墙螺栓位置安装不正确是导致穿墙螺栓突然断裂，卸料平台倾覆，造成事故发生的直接原因之一。
2.水平安全网搭设不规范。现场勘查发现，一是B1-4#楼共14层，仅在2-3层之间和7-8层之间搭设了两道水平安全网，在11-12层之间未搭设安全网；二是B1-4#楼目前已搭设的两道水平安全网未密闭，外挂电梯两侧各有约6-7米的空间没有搭设水平安全网，恰好事发时卸料平台在外挂电梯的正上方，导致平台倾覆时，雷××、何××两人从水平安全网与外挂电梯的空当处直接坠落到地面。因此，水平安全网搭设不规范是造成事故发生的直接原因之二。
3.高空作业未系安全带。雷××、何××两人在距离地面30米高的卸料平台作业时，未系安全带，是造成事故发生的直接原因之三。
（二）间接原因
1.卸料平台施工方案有缺陷。由城建公司项目部制定的，由京西集团项目部审核的，由京西集团总工审批的《卸料平台施工方案》中，仅用卸料平台示意图和拉环节点图对穿墙螺栓的安装位置进行示意，没有用明确的文字详细说明固定卸料平台用的穿墙螺栓应该如何安装。同时，《卸料平台施工方案》没有明确要求工人是否可以根据实际情况变更穿墙螺栓安装位置，如果变更安装位置是否需要上级审批，导致工人安装的穿墙螺栓位置与方案不符，无人制止。因此，卸料平台施工方案有缺陷，是造成事故发生的间接原因之一。
2.卸料平台验收不合格。经调查，一是B1-4#楼1-12层卸料平台东侧的两个穿墙螺栓安装位置与事发时一样，项目部、监理等各方人员检查验收时均未发现问题，允许卸料平台继续使用；二是事发当日，倾覆的卸料平台在安装好后，没有任何人进行检查验收，就立即投入了使用，不符合《卸料平台施工方案》中3.3.7：平台每次安装就位后，均由安全员负责进行检查验收，确认安全可靠后方可使用的规定。因此，卸料平台验收不合格，是造成事故发生的间接原因之二。
3.交底不到位。城建公司项目部的技术负责人、安全员在向四川兴都劳务公司安全员，四川兴都劳务公司安全员在向工人交底时都没有交代清穿墙螺栓应该安装在何处，是造成事故发生的间接原因之三。
4.现场安全管理有漏洞。一是四川兴都劳务公司塔吊信号工罗××无证上岗；二是监理方虽在检查中发现了安全网存在的问题，并下发了工作联系单，但没有得到落实，直至事发时隐患依然没有消除。三是B1-4#楼固定卸料平台用的穿墙螺栓1-13层安装位置都一样，在以前的验收中，各方人员都没发现穿墙螺栓安装位置与方案不符，检查验收流于形式，走过场。四是城建公司各级安全管理人员普遍存在安全知识薄弱、安全管理水平低的现象。因此，现场安全管理有漏洞是造成事故发生的间接原因之四。
5.安全教育培训不到位。城建公司项目部、四川仪龙劳务公司对雷××、何××二人安全教育培训不到位，培训的内容缺乏针对性，且没有对雷××、何××二人的考试试卷进行判分，在没有确定二人是否掌握了必要的安全生产知识，安全考试是否合格的前提下，就允许二人上岗作业。因此，安全教育培训不到位，是造成事故发生的间接原因之五。
三、事故责任分析及处理意见
（一）雷××、何××二人安全意识淡薄、违章作业，在卸料平台高空作业未系安全带，其行为违反了《建筑施工工具式脚手架安全技术规范》第7.0.21条的规定，对事故的发生负有直接责任。鉴于二人在事故中死亡，不予追究相关责任。
（二）四川兴都劳务公司安全员罗××作为劳务公司现场实际负责人，一是未向雷××、何××等人交待在卸料平台作业时要系安全带；二是在事发当日卸料平台安装好后，未履行检查验收程序；三是在组织拆除B1-4#楼水平安全网后，仍安排工人进行高空作业。其行为违反了《安全生产法》第四十九条的规定，对本起事故负有直接管理责任，移送司法机关追究其刑事责任。
（三）城建公司一是对卸料平台施工管理混乱，在使用卸料平台过程中，从施工方案的制定-技术交底-平台安装-使用前的检查验收等诸多环节都存在严重的缺陷和漏洞，违反了《建设工程施工现场安全防护、场容卫生、环境保护及保卫消防标准》（DBJ 01-83-2003）第1.4.10条、《建筑施工工具式脚手架安全技术规范》第7.0.1条、第7.0.2条和第7.0.6条的规定；二是水平安全网搭设不规范，在监理发现问题要求整改后，没有落实监理要求，没有及时消除事故隐患，违反了《建设工程施工现场安全防护、场容卫生、环境保护及保卫消防标准》第1.7.3条和《北京市安全生产条例》第三十七条第二款的规定；三是安全教育培训考核走过场，城建公司提供的安全教育培训记录中没有何××签字，何××、雷××安全知识考试卷没有判分，违反了《安全生产法》第二十一条的规定。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（一）项的规定，给予城建公司18万元罚款的行政处罚。
（四）城建公司法定代表人王××，作为本单位的主要负责人，未能严格履行安全管理职责，及时督促检查消除本公司卸料平台施工管理混乱、水平安全网搭设不规范、安全教育培训考核走过场的隐患，对本起事故负有管理责任。其行为违反了《北京市安全生产条例》第十六条的规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（一）项的规定，给予其2万元罚款的行政处罚。
（五）京西集团法定代表人李××，作为本单位的主要负责人，没有认真督促落实安全生产责任和各项安全是生产规章制度，造成下属各级人员没有认真履行职责及时发现B1-4#楼存在的各项问题；同时忽视了对下属城建公司的管理，造成城建公司现场安全管理混乱、安全管理人员水平低的问题没有得到及时纠正，对本起事故负有领导责任。其行为违反了《北京市安全生产条例》第十六条的规定，依据《北京市安全生产条例》第八十五条第二款的规定，给予其3万元罚款的行政处罚。
（六）四川兴都劳务公司一是在监理水平安全网搭设不规范要求整改后，没有落实监理要求，没有及时消除事故隐患；二是在安全教育培训过程中走过场，培训的内容缺乏针对性；因此，对事故发生负有间接责任。其行为违反了《北京市安全生产条例》第三十七条第二款和第二十三条的规定。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，给予其2万元罚款的行政处罚。
（七）兴油监理公司一是在对卸料平台的检查验收过程中走过场，没有发现穿墙螺栓位置安装不正确的隐患；二是在发现B1-4#楼水平安全网存在问题并下发工作联系单后，没有及时督促相关单位进行整改，对事故发生负有监理责任。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条的规定，给予其2万元罚款的行政处罚。
（八）城建公司对技术负责人李××在内部给予高限经济处罚；兴油监理公司对监理员张××、京西集团对技术负责人梁××在内部给予严厉经济处罚；城建公司对副经理孙××、项目部生产经理李××、安全员郭××、刘××，京西集团要对总工程师朱××、副总经理陈××、项目经理刘××进行内部经济处罚，处理结果报门头沟区安全生产监督管理局备案。