北京市京水建设工程有限责任公司“4.14”事故
发生时间：2011年4月14日14时30分左右
发生地点：大兴区矿林路北侧
事故类别：中毒和窒息
伤亡情况：死亡1人、受伤1人
一、事故简介
2011年4月14日15时左右，北京市京水建设施工有限公司工人刘××在大兴区矿林路北侧的滨河森林公园中水管线顶管施工工地，进入基坑管道内部查看时，晕倒在管道内，被现场工人发现后，带班人员王××进入基坑内施救，也晕倒在管内。刘××经抢救无效死亡，王××经救治无生命危险。
发生事故的工程为大兴新城滨河森林公园水利工程（第六标段）中的刘王路-京开路DN1000引水干管约3400米，由大兴新城滨河森林公园项目建设办公室投资兴建；施工总承包单位为北京市京水建设工程有限责任公司（以下简称京水公司）；监理单位为北京燕波工程管理有限公司（以下简称燕波公司），劳务承包单位为邯郸市嘉鑫建筑劳务分包工程有限公司。2010年2月28日，大兴新城滨河森林公园项目建设办公室与京水公司签订了《工程承包合同》，计划开工日期2010年2月8日，竣工日期为2010年12月30日。由于拆迁等原因，实际开工日期为2010年11月份。
2011年4月14日，带班班长王××安排五名工人到矿林路北侧的再生水管线1+023桩号基坑内继续进行顶管施工作业，其中一名工人负责操作卷扬机运土，其余四名工人轮流到管内进行挖土、装土工作，带班副班长刘××负责作业现场的管理。当日9时30分左右，坑内的四名工人在作业时发现管内有异味就停止了施工（此时该基坑顶管已向东顶进约48米），并向到现场进行日常巡查的京水公司生产经理郑××、燕波公司监理工程师田××反映此情况，郑、田二人听到后立即要求现场工人停止施工作业，对管内气体检测，排除危险后再行施工。因当时带班班长王××在另一作业点，郑、田二人找到王后向其说明了停止施工的情况。王××在得知停工情况后，为给管内补充新鲜空气，组织工人将气泵从库房搬运到已停止作业的基坑内，准备对管内进行通风。
2011年4月14日14时许，工人王×1在工棚内向刘××请假，未获明确答复后，二人随即分开。其中王×1进入到作业现场对面超市购物，并看到刘××到基坑内安装调试气泵。王离开超市路过基坑旁时，未看到刘××，因担心刘的安全，王分别到工地宿舍、超市内进行寻找，15时许，王在给刘拨打两次电话均无法接通的情况下顺着梯子进入基坑，爬入管道内开始寻找，不久便晕倒在管道内。约10分钟后，王恢复了意识，立即起身向外爬，同时高声呼救。15时20分左右，王爬出了基坑，向赶到现场的四名工友反映刘××在管内的情况，带班班长王××得知此情况后，立即进入到管内开展救援，随即也晕倒在管内。现场人员发现后立即拨打了“120”、“119”求救，消防人员赶到后将刘××、王××救出。其中王×1、王××被送往解放军307医院进行救治，无生命危险；刘××被送往大兴区人民医院，后经抢救无效死亡。
三、事故原因
（一）直接原因
作业现场负责人违章作业
作业现场负责人在京水公司生产经理郑××、燕波公司监理工程师田××明确要求停止施工作业，且未经批准的情况下，违反公司领导的指挥，擅自进入管道内调试气泵，从而导致事故的发生，是事故发生的直接原因也是主要原因。
（二）间接原因
1.未按规定给工人配备劳动防护用品
北京市大兴区环境保护监测站于4月22日上午对事故管道内气体进行了检测，结果显示管道内空气中存在甲苯、三氯甲烷等多种有害气体。《北京市有限空间作业安全生产规范》规定，在有害环境性质未知场所进行作业的人员必须配备并使用全面罩正压式等隔离式呼吸保护器具。
经查，京水公司未向作业人员提供呼吸防护用具，从而导致事故的发生。
2.安全管理制度不完善
京水公司主要负责人未按照《北京市有限空间作业安全生产规范》的要求组织制定有限空间作业管理制度，致使管理人员无章可循，管理不到位，是事故发生的重要原因。
3.施工方案不健全
京水公司主要负责人未针对作业现场涉及有限空间作业的实际情况组织制定施工方案，造成该公司未按照《北京市有限空间作业安全生产规范》的要求对管道进行检测，未配备相应安全设备设施、也未进行作业审批便安排工人进入管道内作业，是事故发生的又一重要原因。
4.审核把关不严
工程监理方北京燕波工程管理有限公司未按照《北京市有限空间作业安全生产规范》等法律法规、规范的要求对顶管作业施工方案进行审查把关，致使施工方案在不符合相关标准规范的情况下投入使用。
5.未对工人进行有针对性的安全教育培训
京水公司未能根据安全生产法律、法规的要求，对有关作业工人进行有限空间作业方面的教育培训，导致工人安全意识淡薄，不具备必要的有限空间作业知识，作业中出现违章行为。
6.对作业现场缺乏安全管理和监督检查
京水公司主要负责人未能及时发现和消除作业现场存在的安全隐患，也未能及时制止工人的冒险作业行为；京水公司安全管理人员缺乏有限空间作业安全防护知识，且未根据本项工程有限空间作业的特点，对作业现场进行安全检查，最终引发事故。
三、事故责任分析及处理意见
（一）带班副班长刘××违章作业。在京水公司生产经理郑××、燕波公司监理工程师田××明确要求停止施工作业的情况下，刘××未经批准擅自进入管道内调试气泵。其行为违反了《北京市建筑工程施工安全操作规程》2.0.7的规定，对事故的发生负有主要责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究。
（二）北京市京水建设工程有限责任公司未向作业人员提供符合国家标准的劳动防护用品；未对作业人员进行有针对性的安全教育培训；未对作业现场进行有毒有害气体检测；未对作业环境危害状况进行评估，也未进行作业审批，对作业现场管理不到位。该公司的以上行为违反了《安全生产法》第二十一条和第三十七条的规定；《北京市有限空间作业安全生产规范》第五条、第六条和第十二条的规定，对事故的发生负有主要管理责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项的规定，由安全生产监督管理部门给予其10万元以上20万元以下罚款的行政处罚。
（三）北京燕波工程管理有限公司未严格按照《北京市有限空间作业安全生产规范》等标准规范对顶管作业施工方案进行审核把关。该公司的以上行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第一款的规定，对事故的发生负有监理责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项的规定，由安全生产监督管理部门给予其10万元以上20万元以下罚款的行政处罚。
（四）京水公司项目经理李××未根据作业现场的实际情况组织制定施工方案；且未对施工现场安全生产工作进行有效地监督检查，未能及时发现和消除作业现场存在的安全隐患。其行为违反了《安全生产法》第十七条第二项、第四项的规定，对事故的发生负有领导责任。依据《安全生产法》第八十一条第二款的规定，由安全生产监督管理部门给予其2万元以上20万元以下罚款的行政处罚。
（五）京水公司带班班长王××，对其所管理的劳务人员缺乏教育，未对作业现场进行监督检查，事故发生后，盲目施救，导致事故伤亡扩大，对事故的发生负有直接领导责任。责成京水公司按照相关制度对王××给予严肃处理，并将处理结果报告区安监局。
（六）京水公司总经理刘×1及该公司安全环保部负责人未能根据本单位涉及有限空间作业的情况组织制定安全管理制度，且对作业现场缺乏监督检查，未能及时发现和消除作业现场存在的安全隐患。分别对事故的发生负有领导责任、管理责任，责成京水公司按照相关制度对刘×1、安全环保部负责人给予严肃处理，并将处理结果报告区安监局。
（七）京水公司安全员高××，缺乏有限空间作业安全防护知识，且未根据本项工程有限空间作业的特点，对作业现场进行安全检查，对事故的发生负有管理责任。责成京水公司按照相关制度对高××给予严肃处理，并将处理结果报告区安监局。
【专家点评】
这是一起由于作业人员安全意识淡薄，违章作业，作业单位安全管理制度不健全导致的生产安全责任事故。应从事故中吸取的教训：
1.生产经营单位应制定安全生产管理制度和操作规程，通过安全教育培训和安全技术交底的形式，使一线班组和作业人员了解和掌握。
2.生产经营单位的安全管理制度和操作规程随着生产经营和外部环境的变化，应进行相应的调整和修订，不断完善，以解决生产活动中遇到的各类安全风险。
3.作业人员作业时必须遵守安全操作规程。从事有限空间的作业人员必须配备并使用空气呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具。
小知识：
甲苯对人体的危害 ：
1.侵入途径：吸入、食入、经皮吸收。
2.健康危害：对皮肤、粘膜有刺激性，对中枢神经系统有麻醉作用。
3.急性中毒：短时间内吸入较高浓度本品可出现眼及上呼吸道明显的刺激症状、眼结膜及咽部充血、头晕、头痛、恶心、呕吐、胸闷、四肢无力、步态蹒跚、意识模糊。重症者可有躁动、抽搐、昏迷。
4.慢性中毒：长期接触可发生神经衰弱综合征，肝肿大，女工月经异常等。皮肤干燥、皲裂、皮炎。