北京宝兴泉钻井工程有限公司“5.22”事故
发生时间：2010年5月22日14时35分左右
发生地点：轻轨亦庄线第6标段旧宫站
事故类别：中毒和窒息
伤亡情况：死亡2人
一、事故简介
2010年5月22日，北京宝兴泉钻井工程有限公司在北京城建轨道交通建设有限公司在施工程（轻轨亦庄线第6标段）旧宫站作业现场进行消防井挖掘作业过程中发生一起事故，致2人死亡，直接经济损失约65万元。
发生事故的工程为北京轨道交通地铁亦庄线BT工程，地点位于该线第6标段的旧宫地铁车站西侧。工程投资方为北京基础设施投资建设有限公司，建设方为北京城建轨道交通建设有限公司，设计单位为北京市政设计研究总院。因该工程原设计图中旧宫车站的供水为市政管线给水，但在施工过程中发现，旧宫车站周边无正式市政管线自来水水源。2010年3月19日，经投资方、设计方、建设方与北京市轨道交通建设管理有限公司、北京市消防局召开会议协商,确定供水方案为：“在旧宫站施工现场西侧,征地红线范围以内打一眼水井，作为生活和消防用水水源”。后经建设方向大兴区水务局咨询，在区水务局推荐的企业中选择了北京宝兴泉钻井工程有限公司（法定代表人刘××，注册于大兴区瀛海镇，具有凿井甲级资质），并于4月27日签订了钻井施工合同。合同约定：设计打井深度为72米，设计出水量为30立方米每小时；该工程由甲方负责施工场地的“三通一平”、供水供电工作；乙方负责施工设计、地质资料编录、施工现场防护设备，保证安全生产。受于建设方委托，打井方于4月27日以建设方名义向大兴区水务局提交了《凿井申请书》和所需相关材料，后经旧宫镇水务站和大兴区水务局审核批准，于5月14日取得了《凿井工程许可证》。5月17日，北京宝兴泉钻井工程有限公司（以下简称宝兴泉公司）由公司现场负责人吴××带领4名工人入场进行前期准备工作。在建设方指定施工范围后，于5月18日开始正式施工。在施工过程中发现作业现场为生活垃圾回填区域，无法使用机械进行凿井作业，故施工方采取人工挖掘方式进行前期作业。随着消防井人工挖掘的进行，至5月22日中午，打井点逐渐形成了一个直径约1.7米，深约6.5米的井。根据《北京市有限空间作业安全生产规范》（以下简称《规范》）第三条的规定，人工挖掘消防井已经属于有限空间作业。
5月22日14时30分，宝兴泉公司钻井机机长钱××带领杜××、申××、李××三名工人继续进行消防井人工挖掘作业。钱××负责操作打井机的卷扬机，用于人员的出入井和渣土的提升；申××、李××在井口负责清运渣土作业；杜××负责井下挖掘作业。约14时35分，施工作业人员在没有对井内气体进行检测和没有任何呼吸防护措施的情况下，工人杜××下到直径约1.7米，深约6.5米的井内准备继续向下进行人工挖掘作业。杜××到达井底后不久，便晕倒在井内。正在井口的工友申××发现后，在没有佩戴任何防护用品的情况下，由钱××操作钻机的卷扬机，将申××送至井下救援。当申××到达井底，准备将安全绳系到杜××腰上时，申××也晕倒在井内。随后工人李××到附近的工地找来氧气瓶向井内通氧气，钱××同时拨打了119、120电话。119到达后将杜、申两名工人救出，后经现场抢救无效死亡。
二、事故原因
（一）直接原因
井下有毒有害气体严重超标，致使井下氧气含量严重缺少，导致本次事故发生；事故发生后，作业人员在未采取必要的防护措施的情况下，盲目下井施救，导致死亡人数进一步扩大。
5月23日，经北京市疾病预防控制中心现场检测，在距井口5.4米处的甲烷含量为13000mg/m3、二氧化碳的含量为160000 mg/m3，含量严重超标，导致氧气含量不足。由于事故发生后曾往井下注入过氧气，据分析，事发当时，井内的甲烷及二氧化碳等有毒有害气体的含量应当超过5月23日现场检测的数值。
综上所述，井下有害气体超标导致氧含量严重不足、工人贸然下井作业和盲目施救是事故发生和扩大的直接原因。
（二）间接原因
1.未制定安全作业相关措施
经调查，在进行打井作业前，宝兴泉公司现场负责人未针对打井作业制定相应的安全操作规程，并且其施工方案中也不包含人工挖掘作业的有关事项，导致工人在施工作业中无章可循、盲目施工,出现一系列错误行为。
2.未向工人提供相应防护、检测和应急设备
《规范》第八条中规定：“生产经营单位应为作业人员配备符合国家标准要求的通风设备、检测设备、照明设备、通讯设备、应急救援设备和个人防护用品”。宝兴泉公司在挖井作业过程中形成了有限空间后，未向作业人员提供相应的防护用品,尤其是检测设备和应急设备，造成工人无法对井下情况进行检测，也无法在事故发生后立即采取有效的救援措施。
3.未对工人进行安全教育培训
经调查发现，宝兴泉公司未按安全生产法律法规要求对现场钻井挖掘工人进行安全教育和培训，导致施工人员缺乏必要的安全作业知识，安全意识淡薄，不具备有限空间作业的安全知识。
4.对施工现场缺乏检查
宝兴泉公司主要负责人，对消防井挖掘施工现场缺乏检查，未及时发现和消除打井作业中存在的事故隐患。
三、事故责任分析及处理意见
（一）北京宝兴泉钻井工程有限公司施工现场负责人吴××，对作业现场疏于安全管理，导致施工现场安全生产设施和作业条件不符合《北京市有限空间作业安全生产规范》的规定，对事故的发生负有直接领导责任。公安机关对其给予刑事处理。
（二）旧宫镇政府安全生产监督管理科未能及时落实对本辖区内在施工程的监督检查工作，涉嫌失职行为，其行为违反了《中国共产党纪律处分条例》第129条之规定，区监察局对旧宫镇政府安全生产监督管理科负责人刘××失职行为开展调查。
（三）北京宝兴泉钻井工程有限公司未按照《北京市有限空间作业安全生产规范》的要求向工人提供相应安全检测设备和安全防护用品，且未对工人进行安全教育培训，对事故发生负有管理责任。区安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项的规定，由安全生产监督管理部门给予其10万元以上20万元以下罚款的行政处罚。
（四）北京宝兴泉钻井工程有限公司法定代表人刘××作为公司负责人，未制定打井人工挖掘作业安全操作规程，且未对作业现场进行安全检查，对事故发生负有领导责任。区安监局依据《安全生产法》第八十一条第二款的规定，由安全生产监督管理部门给予其2万元以上20万元以下罚款的行政处罚。
【专家点评】
这是一起由于有毒气体浓度严重超标和氧气严重含量不足，作业人员未进行气体检测、也未采取任何安全防护措施，擅自违章作业和盲目施救导致的生产安全责任事故。应从事故中吸取的教训：
1.当作业场所可能存在有害气体时，必须测定有害气体的含量和氧气含量，并根据测定结果采取相应的措施。在作业场所的空气质量达到标准后方可作业。
2.作业时，作业人员必须配备并使用空气呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具，作业现场有专人监护，发生危险时，及时施救。
3.生产经营单位在进行有限空间作业时，必须对作业人员进行培训并进行作业前的技术交底。
小知识：
有限空间气体检测顺序及项目：
1.氧含量。正常时氧含量为18%～22%，缺氧的密闭空间应符合GB8958-2006《缺氧危险作业安全规程》的规定，短时间作业时必须采取机械通风。
2.测爆。密闭空间空气中可燃性气体浓度应低于爆炸下限的10%。对油轮船舶的拆修，以及油箱、油罐的检修，空气中可燃性气体的浓度应低于爆炸下限的1%。
3.测有毒气体。有毒气体的浓度，须低于《工作场所有害因素职业接触限值》所规定的浓度。